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...

Numéro : .........    Année : .........

 


Bateau

Station d’avitaillement /

Poste d’avitaillement /

Camion-citerne

Bateau à avitailler

Nom :

Nom :

Numéro européen unique d’identification des bateaux ou numéro officiel :

Numéro européen unique d’identification des bateaux ou numéro officiel :

Conducteur :

Conducteur :

Agent d’avitaillement :

Personne responsable de la procédure d’avitaillement (surveillant d’avitaillement) :

 


Goulots de remplissage

Total

1

2

3

 

Emplacement du goulot de remplissage (par exemple bâbord arrière, citerne du propulseur d’étrave...)

    





Capacité des citernes à remplir par le goulot de remplissage correspondant :

    




Contenu des citernes avant l’opération d’avitaillement selon relevé du niveau de réservoir :

    





Capacité libre des citernes juste après le goulot de remplissage :

    




Quantité de combustible convenue :

    

...






Vérifications à effectuer dans tous les cas :

Ο L’amarrage entre le bateau à avitailler et le bateau d’avitaillement/poste la station d’avitaillement est correct et a été contrôlé.

...

Procédure d’avitaillement Ο avec Ο sans dispositif de protection contre le surremplissage (système d’arrêt automatique)

 


Vérifications à effectuer en cas d’utilisation d’un flexible d’alimentation à bride ou raccord rapide :

Ο Le raccord entre le flexible d’alimentation et le goulot de remplissage a été contrôlé et est en bon état de marchefonctionnement. 


Vérifications à effectuer en cas d’utilisation d’un flexible à embout :

...

Lieu (Numéro du poste de stationnement correspondant au point kilométrique sur la voie navigable) :  .............................................. 


Début de la procédure d’avitaillement (Heure) : ..........................................

Assistant d’avitaillement :

.......................................

Signature

Surveillant d’avitaillement :

.......................................

Signature


Fin de la procédure d’avitaillement (Heure): ..............................