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Numéro : .........    Année : .........


Station d’avitaillement / Camion-citerne

Bateau à avitailler

Nom :

Nom :

Numéro européen unique d’identification des bateaux ou numéro officiel :

Numéro européen unique d’identification des bateaux ou numéro officiel :

Conducteur :

Conducteur :

Agent d’avitaillement :

Personne responsable de la procédure d’avitaillement (surveillant d’avitaillement) :


Goulots de remplissage

Total

1

2

3


Emplacement du goulot de remplissage (par exemple bâbord arrière, citerne du propulseur d’étrave...)





Capacité des citernes à remplir par le goulot de remplissage correspondant :





Contenu des citernes avant l’opération d’avitaillement selon relevé du niveau de réservoir :





Capacité libre des citernes juste après le goulot de remplissage :





Quantité de combustible convenue :






Vérifications à effectuer dans tous les cas :

Ο L’amarrage entre le bateau à avitailler et la station d’avitaillement est correct et a été contrôlé.

Ο La lumière est suffisante pour superviser la procédure d’avitaillement.

Ο La communication entre l’agent d’avitaillement et le surveillant d’avitaillement est assurée.

Ο Les flexibles ne sont pas soumis à des efforts de traction ou de torsion ; les rayons de courbure minimaux sont respectés.

Procédure d’avitaillement Ο avec Ο sans dispositif de protection contre le surremplissage (système d’arrêt automatique)


Vérifications à effectuer en cas d’utilisation d’un flexible d’alimentation à bride ou raccord rapide :

Ο Le raccord entre le flexible d’alimentation et le goulot de remplissage a été contrôlé et est en bon état de fonctionnement.


Vérifications à effectuer en cas d’utilisation d’un flexible à embout :

Ο Le surveillant d’avitaillement sait manier le flexible à embout et activer la commande d’arrêt d’urgence.

Ο L’embout est suffisamment enfoncé dans le goulot de remplissage et y est maintenu en place.

Date : ..............................

Lieu (Numéro du poste de stationnement correspondant au point kilométrique sur la voie navigable) :  ..............................................


Début de la procédure d’avitaillement (Heure) : ..........................................

Assistant d’avitaillement :

.......................................

Signature

Surveillant d’avitaillement :

.......................................

Signature


Fin de la procédure d’avitaillement (Heure): ..............................

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