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N° d’ordre :



Type du bateau

Nom du bateau

Numéro européen unique d’identification des bateaux ou numéro officiel :


Lieu de délivrance :


Date de délivrance :


Le présent carnet comprend


pages


Cachet et signature de l’autorité qui a délivré le présent carnet:





Page 2

Établissement des carnets de contrôle des huiles usagées

Le premier carnet de contrôle des huiles usagées, muni sur la page 1 du numéro d'ordre 1 est délivré par une autorité compétente sur présentation d’un certificat de bateau en cours de validité ou d’un autre certificat reconnu comme étant équivalent. Cette autorité appose également les indications prévues sur la page 1.

Tous les carnets suivants, qui doivent être numérotés dans l'ordre, seront établis par une autorité compétente. Toutefois, ils ne doivent être remis que contre présentation du carnet précédent. Le carnet précédent doit recevoir la mention indélébile « non-valable ». Après son renouvellement, le carnet précédent doit être conservé à bord durant au moins six mois à compter de la date de la dernière inscription.



Page 3 et suivantes

1. Déchets huileux et graisseux survenant lors de par l’exploitation du bateau acceptés :

1.1 Huiles usagées :


l

1.2 Eau de fond de cale de :



Salle de machines arrière


l

Salle de machines avant


l

Autres locaux


l

1.3 Autres déchets huileux et graisseux :

Chiffons usagés


kg

Graisses usagées


kg

Filtres usagés


pièces

Récipients

pièces



2. Notes :



2.1 Déchets refusés :



2.2 Autres remarques :





Lieu :


Date :





Cachet et signature de la station de réception